由陕西嘉森装饰工程有限公司承建的建行南大街支行办公楼灯箱修缮改造施工现场，作业工人

  陕西嘉森装饰工程有限公司（以下简称：嘉森装饰公司，统一社会信用代码：890）住所为陕西省西安市雁塔区朱雀大街南段凯旋广场C座3层0306号，法定代表人董改选，注册资本壹仟零陆拾陆万元人民币，成立于2006年8月15日。2016年6月24日取得陕西省住房和城乡建设厅核发的《建筑业企业资质证书》，具备建筑装修装饰工程专业承包一级资质。2014年取得陕西省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，有效期经审查准予延期至2020年2月24日。

  建行南大街支行办公楼共八层，其中一层为建行南大街支行营业厅，二层为建行陕西省分行个贷中心、基建办和档案室，三层为建行南大街支行办公区，四层为陕西建投实业有限公司和建行陕西省分行远程监控中心，五层为建行陕西省分行信用卡部、小企业部和保全部，六层为陕西信达股份公司，七层和八层部分为建行西安审计分部，八层其余部分为陕西建信人寿保险公司。楼顶正中安装18.3*3.3㎡，写有“中国建设银行”字样的LED发光字门头。（见图一）

  2018年3月21日，建行南大街支行以原门头牌匾年久失修，灯箱布、灯光、线路老化严重为由向西安市城市管理局提出办理门头牌匾设置审查登记手续，并于2018年3月28日获准登记。2018年5月16日，经建行南大街支行内部招标，确定陕西嘉森装饰工程有限公司为入选供应商，双方于当日签订《南大街办公楼灯箱修缮改造施工合同》。

  2018年5月23日，陕西嘉森装饰工程有限公司进厂施工，先后进行搭设临时人行防护通道、搭设屋面外挑脚手架、灯箱采购、安装、拆除屋面外挑脚手架施工。嘉森装饰公司杨会军、侯松林、醋世玉、王海军、彭传发、强金龙六人在拆除屋面外挑架施工全套工艺流程中发生事故。

  1.中国建设银行股份有限公司西安南大街支行（以下简称：建行南大街支行，统一社会信用代码：52F）营业场所为陕西省西安市碑林区南大街15号楼，负责人是王炜，成立于1996年4月23日。

  2.陕西建投实业有限责任公司（以下简称：建司，统一社会信用代码：37E）,住所为陕西省西安市碑林区南大街15号，法定代表人徐旺国，注册资本壹仟万元人民币，成立于1998年1月8日。其营业范围包括物业管理，系建行南大街支行的物业管理公司。

  2018年6月21日，嘉森装饰公司杨会军、侯松林、醋世玉、王海军、彭传发、强金龙六人吃过晚饭后, 19时50分许，开始加班拆除最后三根屋面外挑架。杨会军作为现场负责人指挥侯松林、醋世玉、王海军三人进行拆除作业，强金龙和此前在地面负责警戒的彭传发在屋顶切割铝合金管道。未取得电焊作业操作证的侯松林使用电焊机切割第一根屋面外挑架钢管与网架间焊点时，被吹落的高温液态金属及氧化物掉落至下方临时搭设的人行通道顶部，引燃密目防护网、门柱装饰品，致使竹片脚手垫、办公大楼外立面铝塑板、木工板进一步燃烧，导致火灾发生。铝塑板和建筑物主体之间的空隙在火灾发生后形成通风烟道，上下压差加剧火灾区域内可燃材料燃烧，办公大楼部分办公室受损。

  经陕西省建筑工程质量检验中心在建筑物火灾区域周边对燃烧物进行现场取样，并对取样样品进行材料耐火及燃烧性能检验，共抽取墙面外装饰铝塑板2块，脚手架周边密目网2㎡，柱包裹塑料装饰品1㎡, 柱包裹木工板1块进行耐火性能测试，检验结果见附件一～附件五（陕建检委字（2018）第303-666号～第670号报告）。检验根据结果得出：所抽取原建筑装修用的铝塑板和木工板样品，耐火性能满足规范规定的B2级耐火等级要求，均属于可燃性材料。原建筑门柱外层装饰材料和施工防护脚手架密目网的耐火等级均为B3级，均为易燃性材料。

  作业现场临时脚手架为一层临时行人通道，该脚手架采用钢管脚手架，架体呈长方体状搭设，架体总长41m，总宽5.8m，总高6.0m，脚手架沿建筑物外缘搭设。架体设置两层架板防护，防护板采用竹架板，第一层架板距地面高度3.8m，第二层架板距地面高度4.5m。架体周边支设密目网（该产品不符合GB5725-2009安全网规范要求）防护，架板采用竹架板，脚手架周边未设置消防器材，脚手架布置简图如图二。

  经现场查阅监控录像，和火灾后燃烧残余物状态分析，以及过火温度分析判定，本次火灾起火点位置位于脚手架二层架板上部靠近南侧建筑物短柱位置，具置见图二。

  火灾发生后，建司当值保安李学新、张麦楼进行现场灭火处置但未能得到一定效果控制，后张麦楼拨打119火警电话求救。事故发生时，火灾报警及其喷淋系统正常工作。

  市消防支队接警后调派5个消防中队以及就近卫星消防站共计23辆消防车、116名消防官兵赶赴现场进行处置。当晚21时44分，明火全部扑灭。

  该事故造成直接经济损失329.45万元，其中人身伤亡后支出的费用76.6万元、善后处理费用57.85万元、财产损失价值195万元。

  嘉森装饰工程有限公司员工侯松林安全意识淡薄，在未履行动火审批手续的情况下无证违规使用电焊机切割、作业过程中未采取比较有效的防火措施，电弧切割防护钢管与网架间焊点时被吹落的高温液态金属及氧化物落至下方临时搭设的人行通道顶部，引燃门柱塑料装饰品、脚手架密目网，是造成此次火灾事故发生的直接原因和主要原因。

  1.嘉森装饰公司在施工前未与建行南大街支行签订专门的安全生产管理协议、未健全本单位安全生产责任制、未建立消防安全管理制度、未按要求实施安全生产教育工作、未能有效组织安全生产检查工作、未对现场作业人员进行安全教育和技术交底、未对制定的《实施工程的方案》组织审核，临时搭设的人行通道使用可燃材料密目网是导致此次事故发生的间接原因和重要原因。

  2.建行南大街支行缺乏建筑施工安全生产专业监督管理人才，负责人王炜安全意识淡薄，未与嘉森公司签订专门的安全管理协议明确安全监管职责、未对《实施工程的方案》进行审核、未对现场作业人员进行安全教育和技术交底、未能有效进行安全检查及时有效地发现存在隐患也是导致此次事故发生的间接原因。

  3.西安市城管执法局在门头审批后，未能按照“管行业必须管安全”的原则对该项目安全施工进行监管；

  碑林区城管执法局在该项目施工全套工艺流程中未及时核查门头备案情况、对该项目进行安全检查；

  碑林区城管执法局南院门街道办城管中队曾于5月20日巡查至该工程，但未进行实施工程现场安全检查；

  南院门街道办事处未有效落实市安委办“三项攻坚”等相关隐患排查治理活动精神，安全生产责任落实不力，未向有关职能部门报告排查治理情况。

  上述四家单位及其主要负责人工作衔接不力，导致该项目产生安全监管空白，未能在施工全套工艺流程中及时进行安全检查，发现安全风险隐患，是导致此次事故发生的原因之一。

  经调查认定，陕西嘉森装饰工程有限公司建行南大街支行办公楼灯箱修缮工程“6·21”火灾事故，是一起特种作业无证操作、作业现场缺乏有效安全防护、相关单位安全生产主体责任落实不到位导致的一般生产安全责任事故。

  嘉森装饰工程有限公司员工侯松林安全意识淡薄，违反《消防法》第二十一条作业前未履行动火审批手续，违反《安全生产法》第二十七条 、《特种作业人员安全技术培养和训练考核管理规定》附录《特种作业目录》第2.1条之规定，无证违规使用电焊机切割、作业过程中未采取比较有效的防火措施，电弧切割防护钢管与网架间焊点时被吹落的高温液态金属及氧化物落至下方临时搭设的人行通道顶部，引燃门柱塑料装饰品、脚手架密目网致使火灾发生，对事故发生负主要责任。

  侯松林的上述行为，涉嫌触犯《刑法》第一百三十四 条之规定，建议移送公安机关依照法律来追究其刑事责任。

  1.西安市城管执法局作为该门头安装工程审批登记单位，是该工程的安全生产行业监管部门，未履行行业管理职责，负有履职不到位责任，出现有人发证无人监管的监管空缺。

  西安市城管执法局广告牌匾处处长徐军耀在对该建设项目审批后，未有效落实“谁发证谁监管”的原则，和碑林区城管执法局推诿扯皮，造成监管缺失，对建行南大街支行门头修缮工程火灾事故负有责任。

  建议市纪委派驻市城管局纪检组根据相关规定给予警告处分，并责令其向市城管执法局党组作深刻检查。

  2.碑林区城管执法局作为属地行业监管部门，未到现场进行过安全生产检查，未履行行业管理职责，负有履职不到位责任，未及时核查备案情况，导致市、区、街办三级城管执法部门出现监管空缺，导致有人发证无人监管的后果。

  碑林区城管执法局局长王国同在三管三必须方面落实不到位，对辖区建行南大街支行门头修缮项目不进行有效监管，安全监管方面存在缺失。

  建议碑林区纪委根据相关规定进行诫勉谈话，并责令其向碑林区委区政府作出深刻检查。

  3.碑林区城管执法局南院门街道办城管中队曾于5月20日巡查至该工程，但未进行核实和施工现场检查，负有核查和检查不到位的责任。

  建议向碑林区城市管理局作出深刻检查，并责令中队全体人员进行相应法规学习，对自身问题进行反思。

  碑林区城管执法局南院门街道办城管中队中队长乔泽华发现该项目施工后，没有向市、区城管部门对其备案情况进行核查，导致监管缺失。

  建议碑林区纪委根据相关规定进行提醒谈话，并责令其向碑林区城管执法局党组作深刻检查。

  4.碑林区南院门街道办事处未有效履行属地监管责任，未有效落实市安委办“三项攻坚”等相关隐患排查治理活动精神，安全生产责任落实不力，未向有关职能部门报告排查治理情况。

  碑林区南院门街道办事处副主任齐科龙在得知该项目施工后，没有及时向主要领导和区有关部门进行报告，没有落实属地监管责任进行相对有效监管，对市安委办“三项攻坚”行动要求拉网式排查治理隐患存在失职行为，导致监管缺失。

  碑林区委区政府未认真落实政府主体监管责任，建议其向市政府作出深刻检讨。（三）建议给予行政处罚的单位和人员

  嘉森装饰公司违反《安全生产法》第四十六条 之规定，施工前未与建行南大街支行签订专门的安全生产管理协议、明确安全生产管理职责；未健全本单位安全生产责任制、未建立消防安全管理制度、未按要求实施安全生产教育工作、未能有效组织安全生产检查工作、未对现场作业人员进行安全教育和技术交底；临时搭设在人行通道上的密目网不符合《安全网品质衡量准则》 (GB5725-2009)有关要求，对事故发生负主要责任。建议西安市安全生产监督管理局根据《安全生产法》第一百零九条之规定拟对该公司

  建行南大街支行负责人王炜违反《安全生产法》第二十四条 之规定，安排不具备与本单位所从事的生产经营活动相应安全生产知识和管理能力的保卫专干孙忠宏负责项目施工；违反《安全生产法》第四十六条之规定，施工前未与嘉森公司签订专门的安全管理协议明确安全监管职责存在一定的过错。建议西安市安全生产监督管理局根据《安全生产法》第一百条 之规定拟对该公司负责人王炜

  处以壹万元整罚款行政处罚。建议建行南大街支行对不具备安全生产知识和管理能力，从事不相应的生产经营活动的孙忠宏进行岗位调整。

  建议市监委通过省监委将王炜、孙忠宏问题线索移交建行陕西省分行纪委进一步处理。

  3.事故调查过程中发现建司消防控制室值班人员均未取得建（构）筑物消防员职业资格初级证，建议市消防支队依据有关规定法律法规进一步调查处理。

  （二）建行南大街支行要重视安全生产工作，坚决落实企业安全生产主体责任，法定代表人、安全管理人员要逐步学习安全生产管理知识，必需具备与本单位所从事的安全生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

  （三）碑林区城管执法局要“举一反三”查摆问题，针对性的制定相关规章制度并指导下属部门严格执行，切实落实“管行业必须管安全”的总体要求，按照安全生产“谁审批，谁负责”的思路开展相关工作。确保安全生产行业监管不留空白。